1. 前言
小动物临床中肿瘤性疾病较为常见，体表、胸、腹腔、骨骼等均是肿瘤高发部位，通过X光、B超及肿瘤细胞学检查，临床医师已对常见肿瘤有所了解。但脑肿瘤在临床中较为少见，不易诊断，只有通过先进的影像学工具例如MRI和CT等，才能对其进行诊断。所以过去临床医师对脑肿瘤了解的机会甚少，本文通过介绍一例犬颅内星形细胞瘤的诊断及中西结合治疗，为临床脑肿瘤的诊断及治疗积累更多的信息。
2. 基本信息
品种：贵宾犬，性别：雌性，年龄：14Y2M，体重：5.2kg。
2016年7月8日到中西结合国际动物诊疗中心就诊。
主诉：最近半个月患犬开始出现走路不稳，经常摔倒（身体向右侧倾斜），方向感差，食欲，饮欲降低，不愿运动。3天前曾来就诊，本院首诊医师怀疑神经系统疾病，遂给予普维康、速诺及维肝素。给药后饮食及运动状态有所好转。今天出门时突然摔倒，随后出现瘫痪，意识不清及呼吸急促等症状。
3. 临床检查
图1.病犬就诊时神情萎靡，四肢站立不稳、头颈歪斜，躯干扭曲。
3.1 体格检查
患犬精神萎靡，意识不清晰，但对主人呼唤尚可回应。四肢无力、站立不稳易摔倒。呼吸费力，伴有喘鸣音。
T：39.3℃，P：SBP：150mmHg，DBP：100mmHg，R：24次/分钟，CRT<2s。
神经学检查：患犬出现四肢3-4级瘫痪，头颈部震颤，头向右侧倾斜，躯干S型扭曲（如图1所示）。
四肢本体反应消失，手推车实验减弱，单腿跳、单边运动减弱，视觉及触觉放置试验反应消失。
脑神经检查：双侧瞳孔对光反射减弱或消失，威胁反应、角膜反射、眼睑反射鼻触觉等其他脑神经检查未见明显异常。
脊髓反射未见明显异常，前肢屈曲反射、腕桡侧伸肌反射，后肢屈曲反射、胫前肌反射、肛门反射正常等显示良好，深部痛觉正常。
3.2 实验室检查
图2.2016.7.8血常规、生化及C反应蛋白结果
实验室检查结果如图2所示，血液生化未见明显异常，血常规显示WBC稍低，C反应蛋白提示低程度炎症反应。
在检查过程中，患犬出现呼吸困难，意识状态减弱、昏迷等突发情况，立即吸氧，并监护生命体征，在治疗无效后进行气管插管，人工通气，如图3所示。
图3. 患犬昏迷，进行人工通气
人工通气12h，并持续观测血气指标变化，对症给予支持治疗，但患犬并无明显改善，甚至在此过程中，其血气指标曾一度异常危险（如图4所示）。最终经过中心急救团队一夜不懈努力，患犬于第二天早晨成功恢复自主呼吸。
图4. 7月8日患犬最危险时血气检查结果
根据患犬神经学检查结果，神经损伤定位于前庭及小脑。7月9日下午患犬病情稳定后，经与主人协商后决定进行MRI检查，以探明病因。
3.3 影像学检查
3.3.1 X光及B超检查
头颈部X光检查未见明显异常。
心脏彩超检查可见二尖瓣轻度反流、左心房扩张、腱索硬化。
3.3.2 MRI检查
如图5、6所示，小脑内可见一巨大肿物，占位明显，压迫小脑、脑干及枕叶，并向枕叶侵袭性生长，肿物周围脑组织水肿，侧脑室扩张。
图5. MRI检查矢状面及横断面T1WI，T2WI图像
图6. 矢状面及横断面T1WI增强图像
4.印象诊断
小脑肿物，其大小约为23mm×15mm，占位明显，疑似胶质细胞瘤。
5.治疗经过
与动物主人协商后决定手术治疗，采用部分枕骨切除术（Partial Occipital Craniectomy）和枕骨大孔减压术（foreman magnum decompression），并切除肿瘤组织，具体手术步骤如图7，8所示。
图7. 暴露C1脊髓及小脑蚓部可见小脑肿瘤占位，并转移至C1脊髓。
图8. 切除大部分肿瘤，剩余肿瘤由于部位较深，无法进行全切，仅作减瘤处理
肿瘤切除后关闭硬膜，缝合筋膜及肌肉组织等，闭合切口。术前给予头孢曲松50mg/kg，q12h，术后静脉给予甲强龙30mg/kg，甘露醇1g/kg，立止血等，并配合氧舱等支持治疗。7月10日患犬完全苏醒，意识状态正常，自主呼吸恢复，但依然伴有呼吸急促，头颈部倾斜、四肢3级瘫痪等情况。
待患病动物病情稳定后，给予泼尼松2mg/kg，SID；快元1片/次，SID；露华2片/次，SID；全身心1粒/次，BID；并配合电针治疗，每次20min，2-3次/周，选穴以六缝穴、足三里、环跳、肘俞、肾俞等穴位为主。
图9.7月10日患犬精神状态良好、运动状态较差。
治疗2周后患犬精神状态良好，食欲饮欲正常，基本恢复站立，但四肢站立依然不协调，如图10所示。
图10. 患犬基本恢复站立
治疗1个月后运动机能基本恢复，可自行跑动，跳跃，甚至可以在家和猫打架。该犬复诊时从家由主人牵遛，自行走到我院，如图11所示。
图11. 患犬运动功能基本恢复，可以自行跑动。
6. 组织病理学诊断
切除肿瘤组织病理学结果显示肿瘤血管丰富，肿瘤细胞呈栅栏状排列，细胞界限不清，异型性较大，可见核分裂相，为星形细胞瘤Ⅱ—Ⅲ级，组织病理结果如图10所示。
图10. 肿瘤组织病理学结果
7.讨论
犬脑肿瘤发病率为0.0145%，其分为原发性脑肿瘤和继发性脑肿瘤，继发性脑肿瘤的发病比例略高于原发性脑肿瘤。犬原发性脑瘤常见脑膜瘤（meningioma）和胶质细胞瘤（包括星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤），其比例分别占原发性脑肿瘤的45%、17%和14%。其他原发性脑肿瘤包括脉络膜瘤、室管膜瘤、颅内淋巴瘤、组织细胞肉瘤及血管错构瘤等。继发性脑肿瘤包括由远端转移至脑部的肿瘤或由临近组织肿瘤侵入脑部，多见于淋巴瘤、转移性肉瘤、鼻腔肿瘤及血管肉瘤等。
WHO（世界卫生组织）承认星形细胞瘤（如弥漫性星形细胞瘤[II]，间变性星形细胞瘤[III]，多形性成胶质细胞瘤[IV]）和少突神经胶质瘤（如寡树突胶质瘤[II]，间变性大细胞型少突神经胶质瘤[III]）的低分化和高分化变种。尽管这两种肿瘤的发生在犬和人屡见不鲜，但治疗方案鲜有成效且幸存者少。
脑肿瘤的临床表现因肿瘤发生部位而有所差异，幕上肿瘤常见症状为癫痫、意识异常、行为改变、转圈运动、失明等；而幕下肿瘤常见中枢前庭症状及脑神经损伤表现。脑肿瘤发展恶化的同时会引起周围脑组织水肿、出血、压迫脑血管引起脑梗塞或脑出血而导致急性症状的出现。
本文中病例确诊为星形细胞瘤（Ⅱ-Ⅲ），是以星形胶质细胞所组成的肿瘤，为常见的神经上皮肿瘤，其表现为浸润性生长，多数肿瘤在切除后易复发，为临床中神经系统常见的恶性肿瘤。由于肿瘤巨大，在颅内占位明显，在治疗方案的制定中，优先考虑通过外科方式切除肿瘤，减轻其对周围组织的压迫，降低颅内压，改善颅内环境。再通过中兽医学针药结合的治疗方法，促进恢复，抑制病情发展。
中兽医学认为脑瘤为痰瘀积聚于脑，属里证，局部为实，全身无力，站立不稳属虚。舌色紫暗，属瘀斑。颅内肿瘤发病部位特殊，压迫脑组织，直接影响“元神之府”的功能，扰乱“神明”，从而引起精神及运动的异常。治疗以益肾化痰醒脑，活血化瘀，软坚散结为主，选取中药“快元”和“露华”，并以针灸补泻的方法根据病情稍作调整。
本病例采用中西结合的治疗方法对颅内肿瘤病例进行治疗，疗效显著。从昏迷、呼吸困难到“健步如飞”仅用了短短一个月的时间，证明中西结合疗法在中枢神经系统肿瘤性疾病中效果良好，值得临床推广，不仅能够抑制肿瘤的发展，更能够增强机体机能，提高患病动物对疾病的抵抗能力，提高疗效的同时改善其生活质量，可谓一举多得。
