病例基本信息：

波音达猎犬，2岁，雄性，未去势

就诊原因：

右前肢跛行

病史：

右前肢跛行约2个月，中间有过较短时间的好转。无创伤病史。

体格检查

右侧肩关节处按压疼痛，屈曲肩关节时疼痛明显，但肩关节肿胀不明显。骨科检查及神经学检查未见其他异常。

鉴别诊断

青年大型犬前肢跛行，且主要影响肩关节，鉴别诊断创伤性损伤（骨折/肌肉损伤）、骨软骨病、肌腱的损伤（臂二头肌腱鞘炎/断裂）、韧带损伤（内/外侧盂肱韧带）及冈上/冈下肌挛缩、感染性关节疾病等。

诊断计划

双侧肩关节X线检查及血常规。

影像学检查

患犬左侧和右侧肩关节内-外位X线片

双侧肩关节X线检查结果：右侧肩关节结节间沟可见不规则骨赘（白色箭头），盂上结节远端可见高密度结构（起止点病），肩盂尾侧可见少量骨赘。X线检查提示右侧肩关节轻度骨关节炎‚右侧盂上结节起止点病及臂二头肌腱鞘炎，建议进行超声评估。

患犬两侧肩关内侧节结节间沟水平横断面超声图（A和B）及两侧肩关节内侧关节腔水平纵切面超声图（C和D）。图C和D中，图像的左侧为肢体的近端（即盂上结节），图像的右侧为肢体的远端（即肱骨头）。

超声检查结果：右侧臂二头肌近端肌腱回声增强且增粗（T），肌腱周围可见无回声暗区围绕（E，厚度约1.9cm）；结节间沟水平腱鞘周围可见不规则强回声反射界面，伴声影（黑色箭头）。盂上结节远端可见不规则强回声反射界面，伴声影（白色箭头）。超声检查提示右侧臂二头肌腱鞘炎，伴严重的腱鞘积液‚右侧盂上结节起止点病。

血常规检查：未见明显异常。

诊断总结

结合患犬的体格检查及影像学检查（X线及超声）结果可以确诊为右侧肩关节臂二头肌腱鞘炎，伴轻度骨关节炎。

治疗计划及转归

先口服非甾体抗炎药（卡洛芬40mg/kg/日），并严格限制运动。一周后患肢跛行略有好转，但仍疼痛明显。镇静后，患肢肩关节内注射狄波美（甲强龙10mg）。此后症状控制良好。

讨论

臂二头肌腱鞘炎（Bicipital Tenosynovitis）指的是臂二头肌肌腱及包裹着它的滑膜腱鞘的炎症，是引起犬前肢跛行的常见原因。该病常见于中老年的中型和大型犬，尤其是活动量较大的工作犬（如赛犬和猎犬），而小型犬少见。临床症状主要为慢性、进行性或间歇性、中至重度的前肢不负重。个别病例可能存在创伤病史，但对于大多数病例，跛行往往已有数月，临床症状发展缓慢。而该病与中老年犬常见的骨关节炎的最大不同点在于，臂二头肌腱鞘炎的临床症状在运动后会出现明显的加重。

能够引起臂二头肌肌腱及其腱鞘炎症的原因有许多，包括直接创伤、长期过负荷运动和继发于其他疾病引起的机械性损伤（臂二头肌腱鞘内侧脱位、肩关节关节鼠/骨赘、冈上肌肌腱钙化性疾病、盂肱关节不稳定）。初期外界反复的应力及创伤会引起臂二头肌肌腱及其滑膜出现出血和水肿，继而产生淋巴浆细胞浸润。疾病继续发展会出现滑膜的增生及肌腱的纤维化，使得肌腱与其腱鞘产生黏连，最终造成运动受限。患犬在运动中，结节间沟内的这些炎性组织会出现持续移动，从而引起疼痛并加重炎症。这些损伤还会引起肌腱本身的缺血缺氧，并促进肌腱软骨样化生及营养不良性钙化。

全面系统的骨科及神经学检查对于该病的诊断较为重要。通过骨科检查我们可以定位疼痛的部位（肩关节），列出相关的鉴别诊断。与此同时，还应通过神经学检查来排除疼痛是由臂神经丛或后段颈椎异常引起的。患犬肩关节在被动活动时会出现疼痛，尤其在屈曲时，局部指压结节间沟区域疼痛明显。患犬患肢由于长期的减负作用，会出现冈上肌及冈下肌的萎缩，触诊时会发现肩胛冈变得明显。

臂二头肌腱鞘炎主要是依靠影像学检查而诊断。标准的肩关节X线检查应包括内外位和后前位投照，而对于该病的诊断，肩关节的侧位X线片（即内外位）更为重要。必要时可麻醉或镇静后拍摄肩关节切线位X线片。该病的X线征象包括：1. 结节间沟骨硬化2.肩关节周围及结节间沟的骨赘3.盂上结节起止点病4.臂二头肌和冈上肌肌腱钙化。而后两个征象的特异性会相对较好。以往肩关节X线阳性造影对于臂二头肌腱鞘炎的诊断较为重要，但现已逐步被超声检查所替代。超声检查能更准确的评估肌腱本身的变化及腱鞘积液的程度。扫查时，患肢向后牵拉并外展，探头放置于肩关节内侧进行横切面及纵切面扫查。超声征象包括：肌腱周围，腱鞘内可见无回声液性区域；‚肌腱增厚且回声增强，可能伴发矿化；ƒ结节间沟轮廓不规则。另外关节镜检查也是诊断及治疗该病极为有用的一种方法。其不但可以直观地评估关节腔内的情况（出血、肌腱部分/完全断裂等），还可以配合进行微创手术治疗。

臂二头肌腱鞘炎的治疗主要分为药物治疗和手术治疗。

药物治疗的目的在于减轻肌腱及腱鞘的炎症。可先全身使用非甾体抗炎药或类固醇治疗，但效果不确实。另外，不建议长期全身使用类固醇（避免副作用）。如果全身性用药效果不佳，可向关节或腱鞘内注射甲强龙（20-40mg），并限制运动6周；如果症状明显好转，但仍持续存在，可再次注射。药物治疗的同时可配合理疗。预后不确定。

当药物治疗无效或该病是继发于其他疾病引起的机械性损伤，且不存在其他影响肩关节稳定性的因素时，应考虑手术治疗。手术目的是通过减少发炎的肌腱在结节间沟的滑动及摩擦，从而控制疼痛。可选择性的进行臂二头肌肌腱固定术或臂二头肌肌腱切断术，一般术后2-9个月患肢恢复基本功能。预后良好。

对于该病例，患犬为青年猎犬，平时活动量较大，因而引起的臂二头肌腱鞘炎。起初使用卡洛芬效果的确不佳，改用关节内注射后症状明显好转。如果病情得不到控制，仍出现反复，应考虑进行手术治疗。

主要参考文献

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