病例基本信息
多多，2月龄，雄性未绝育，拉布拉多寻回猎犬。
就诊原因
咳嗽，偶有干呕，有时会在进食犬粮后几分钟内发生呕吐，腹泻。
病史
患犬近一个月开始咳嗽，吃流食，精神一般。曾用过阿奇霉素、拜有利、干扰素等治疗无效。
体格检查
患犬精神轻微抑郁，BCS 2/5，被毛粗糙，体型较同年龄幼犬瘦小；HR：120 bpm，节律齐，无明显心杂音；RR：35 bpm，呼吸音无明显异常；CRT=2 s，粘膜粉色。
鉴别诊断
胃肠道型犬瘟热、细小病毒性肠炎、消化道异物、胃炎、食道梗阻。
诊断计划
实验室检查（传染病检查、CBC、生化检查、血气）；影像学检查（X线平片，若有必要考虑做造影检查）。
实验室检查
传染病筛查：犬瘟热病毒和细小病毒抗原检测均呈阴性。
血常规检查：
血清生化检查：
血气检查：
根据患犬呕吐的临床症状，结合患犬年龄，需首先考虑排除传染病。患犬RBC、HCT和HGB均处于参考范围下限（参考范围适用于成年犬），但该犬为幼龄犬，不应视为贫血。生化结果显示总蛋白、白蛋白及球蛋白均低于正常范围，结合犬体格检查和饮食史推测低蛋白血症可能与患犬年龄和营养不良有关。该犬的ALP轻度升高，但考虑到该犬为幼龄犬，ALP升高为生理性的。考虑患犬的呕吐症状，进行血气检查以评估患犬的酸碱平衡状况和离子水平状况，血气结果未见明显异常。
考虑鉴别诊断中有上消化道梗阻的可能，遂行颈、胸部X线诊断（图1、2）。
图1 胸部左右侧位
图2 胸部腹背正位
腹背正位
由胸部侧位片可见颈部及心基部头侧食道扩张积气，心基部处气管轻度上抬。正位片显示前段胸部食道左移。鉴于平片中的可疑影像，对患犬进行食道钡餐造影（图3、4）。
图3 胸部左右侧位（灌服钡餐后30分钟）
图4 胸部腹背正位（灌服钡餐后30分钟）
食道造影显示心基部前食道扩张，心基部处食道狭窄。为进一步确定食道情况，遂行食道内窥镜检查。检查发现食道前段大量食物残渣，清除食物残渣后检查食道，可见食道憩室，憩室内含大量砂砾和液体，内窥镜探头、胃管、10#红色橡胶导尿管尝试通过狭窄处均失败。综合以上检查结果，怀疑为持久性右主动脉弓（PRAA）。决定行开胸手术进行确诊。于左侧4、5肋间隙切开皮肤，打开胸部通路。显露心脏及部分肺叶。湿润灭菌纱布隔离切口，显露纵膈背侧及心基部（图5）。可见心基部头侧食道扩张明显。经口腔放置胃管至食道狭窄处，确认主动脉弓位于食道右侧，辨认肺动脉、迷走神经位置。分离纵膈并剥离动脉韧带，确认动脉韧带连接右主动脉弓与肺动脉。（图6）双重分束结扎动脉韧带并剪断（图7）。胃管可经过食道狭窄处进入胃。检查纵膈内无出血。结节缝合纵膈，取出纱布复原肺叶位置。减张缝合4、5肋。闭合胸腔后，灭菌注射器抽出胸膜腔内气体，常规缝合肌肉、筋膜、皮肤。常规包扎。术后再次行食道内窥镜检查，食道憩室无明显变化，狭窄处较术前松弛，内窥镜探头可顺利通过。胃内无明显异常。术后6小时，犬意识清醒，有进食欲望。按6次/日的频率采取站立进食的方式饲喂羊奶、营养液和泡软的犬粮。术后第四天主人带犬回家护理。术后3个月电话回访，患犬仍采取站立进食，无返流或其它异常。
图5 显露纵膈及心基部 ；图6 确定主动脉弓与肺动脉位置，分离动脉韧带；图7 结扎动脉韧带
讨论
胸腔内血管的先天性血管环异常并非韧带或血管所构成的一个完全密闭的环状结构。通常来讲血管环是指位于异常位置从而导致食管、气管或其它结构的机械性压迫的大血管。文献表明0.5 ~ 1 %的犬具有某种先天性心血管缺陷。而在患有心血管缺陷的犬中又有大概10%的犬的缺陷类型属于血管环异常，最常见的是持久性右主动脉弓。
血管环异常与胚胎发育期血管的异常分化有很大关系。在胚胎发育早期，有6对动脉弓环绕在食道和气管周围（图8）。随着胚胎进一步发育，这6对动脉弓会选择性退化，其发育过程可大致总结如下：第1、2对动脉弓退化，左右背侧和腹侧动脉分别形成左、右内外侧颈动脉。位于第3、4对动脉弓之间的背侧动脉退化消失，而第3对动脉弓则成为内侧颈动脉的一部分。左第4动脉弓膨大形成主动脉弓而右第4动脉弓成为右锁骨下动脉。第5对动脉弓退化。第6对动脉弓形成肺动脉。其中，左第6动脉弓保留着其与左背侧动脉的连接，这一连接称为动脉导管。
如果动脉弓没有发生退化或出现异常位移则会导致对食道或气管的压迫或粘连。根据血管发育异常的程度和对周围气管的影响，临床上有很多类血管环异常的描述。但最主要的类型有五类：双动脉弓、伴有左动脉导管的右主动脉弓、伴有右动脉导管的左主动脉弓、右锁骨下动脉残迹和左锁骨下动脉残迹。
本病例所遇到的血管环异常即属于伴有左动脉导管的持久性右主动脉弓。主动脉弓的异常位置导致食道由主动脉弓、左肺动脉及左动脉导管三者间穿过，在发育过程中血管环逐渐造成对食道的压迫，引起食道狭窄。
临床中，当患病动物有进食后很快发生返流的病史时，需要考虑血管环异常的可能性。体格检查、食道饲管探查、X线平片及造影检查、食道内窥镜检查均可为疾病的诊断提供大量的提示，但该病的确诊仍然需要手术开胸探查。如果狭窄处头侧的食道扩张过于严重，那么食道憩室造成的食物蓄积会持续存在。所以治疗该病时需要向动物主人说明的非常重要的一点是手术解除食道处的压迫并不一定能完全治愈该病例。
该病的护理主要从并发症的治疗和饲养管理着手。由于返流可能会造成异物性肺炎的发生，因此对于患有该病的患犬需要积极治疗肺炎。为了减轻食道憩室所造成的食道返流的症状，会建议动物主人采取保持患犬站立进食的方法。在某些症状较轻的病例，这种饲养管理方式可以基本消除患犬的返流症状。而在某些病例，可能需终生采取站立进食的方式。
此外，先天性血管环异常的发生与遗传因素有很大关系，因此严格繁育标准、筛选父母代种犬显得尤为重要。同时要避免携带缺陷基因与基因良好的犬混养繁殖。
主要参考文献：
1. ETTINGER, S.J. and P.F. SUTER. Canine Cardiology. Philadelphia: W.B. Saunders. 1970.
2. MOORE. K.C. The Developing Human. pp. 265-278. Philadelphia: W.B. Saunders. 1973.
3. PATTEN. B.M. Foundations of Embryology. pp. 513-572. New York: McGraw-Hill. 1958.
4. PATTERSON. D.F. Congenital Heart Disease in the Dog. pp. 103-116. Proc. American Animal Hospital Association. 1973.
5. VAN DEN INGH. T.S.G.A.M. and J.S. VAN DER LINDESIPMAN. Vascular rings in the dog. J. Am. vet. med. Ass. 164: 939-941. 1974.
6. G.W. ELLISON (1990): Surgical correction of persistent right aortic arch. In: Bojrab M.J. (ed.): Current Techniques in Small Animal Surgery. 3rd ed. Lea & Febiger, Philadelphia. 508–512 pp.
7. YARIM M., GULTIKEN M.E., OZTURK S., SAHAL M., BUMIN A. (1999): Double aortic arch in a Siamese cat. Veterinary Pathology, 36, 340–341.
8. N.S. KIM, M.R. ALAM, I.H. CHOI(2006): Persistent right aortic arch and aberrant left subclavian artery in a dog: a case report Veterinarni Medicina, 51, 156-160
