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软组织手术的麻醉及疼痛管理
书籍:[db:科目]    来源:辈宠网

1.腹部手术

脾切除术、胃肠道异物取出术、败血性腹膜炎、腹腔肿物、胃扭转等手术。

1)腹部手术麻醉常见的问题及并发症:

心律失常:低血氧、贫血、代谢异常、腹部疼痛通常能诱发心律失常。GDV的发生的VPCs通常不能立刻解决,需要长时间监测。

电解质异常和酸碱紊乱:常见于胃肠道异常。

出血:对血管丰富的脏器如肝脏、肾脏和脾脏。失血量还需要准确测量。

低蛋白和/或贫血:有效的的循环血量减少继发引起低血压,此外麻醉药物需要蛋白结合,对于低蛋白的动物可能未结合的药物增加,进而产生显著的药物疗效。

通气不足:腹部扩张可以妨碍正常的呼吸;麻醉后膈肌张力下降,胸腔正常的防御机制下降。

疼痛:胃肠道扩张引起的。

返流:原发性疾病诱发或者腹内压力过高引起的。

败血症:胃肠道穿孔或者坏死引起的,可导致败血性休克、麻醉期间显著的血管舒张作用。

2)腹部手术的麻醉规程

麻醉前给药取决于动物的体况,通常根据体况ASA分级,Ⅰ~Ⅱ级的动物一般需要在放置留置针前先给予镇静药物,而对于ASA分级Ⅲ级以上的动物可能不需要提前给予镇静药就能放置留置针。对于这一类体况的动物,应该尽可能先调整和稳定动物体况如纠正脱水、酸碱紊乱和离子紊乱等,使动物以最佳的体况进行麻醉。通常情况下麻醉前以阿片类和苯二氮卓类为镇痛药和镇静药,无明显的心血管疾病的动物在纠正脱水和电解质的紊乱时,考虑阿片类药物配合乙酰丙嗪或者右美托咪啶作为麻醉前给药。维持麻醉中以阿片类药物和/或利多卡因持续静脉推注(CRI)进行围手术期的疼痛管理。在维持麻醉中,根据动物相应的手术种类进行特殊的监护。如胃扭转(GDV)手术首先要做的不是手术而是容量复苏,通过尽早进行气管插管预防误吸,监护项目以IBP(有创血压)和中心静脉压(CVP)为主,胃扩张要在麻醉前就尽早进行胃管防止;对于肾脏手术则需要特别注意出血过多引起低血压,或者肾性高血压要求严格监测血压的变化,围手术期要监控尿量。

2.截肢术

通常因为一些无法治疗的疾病如骨肉瘤或者肢体保留手术失败的病例。

麻醉前给药取决麻醉前体况的评估和调整。对于这一项手术,需要最大程度的进行疼痛管理,包括了理想的区域麻醉和持续于整个围手术期相应的阿片类药物和利多卡因等药物的持续静脉推注,此外如果在手术过程中探查到了神经,可进行局部麻醉但是要防止局部麻醉药物的毒性。只要没有非甾体类抗炎药物的禁忌症,都推荐使用该类药物进行多模式镇痛。

尾部或者后肢的截肢术:只要情况允许考虑进行硬膜外麻醉,术后考虑使用镇痛导管利多卡因或者布比卡因进行持续镇痛。

前肢手术:通常考虑臂神经丛局部麻醉,术后考虑使用镇痛导管利多卡因或者布比卡因进行持续镇痛。

3.体表肿物切除术

1)体表肿物切除术常见的问题或者并发症

镇痛:镇痛的水平取决于切除肿物的大小。如果可以选择局部浸润麻醉以阻滞疼痛信号的传导;如果没有 NASIDs的使用禁忌,最好使用NASIDs配合阿片类药物进行多模式疼痛管理。

防止扩散:如果不知道肿物是良性还是恶性的,那么最好假定是恶性不要使用局部浸润麻醉。

镇静和全身麻醉:如果肿物非常小且手术医生技术娴熟,如果没有局部麻醉的使用禁忌,那么可以考虑使用重度镇静和局部麻醉代替全身麻醉。

2)麻醉规程

麻醉药物的选择通常取决于麻醉前动物体况的评估,这能帮助麻醉师判断选择全身麻醉还是重度镇静。对于性情温和的动物,重度镇静是非常有效的;对于脾气暴躁的动物最好选择全身麻醉。如果手术时间很短,可以考虑选择全静脉麻醉。任何病例都应该进行超前镇痛,提前准备镇痛导管,尽可能减少麻醉药物和镇痛药物的使用剂量。

3)麻醉的注意事项:

肥大细胞瘤:避免粗暴操作,预防肥大细胞脱颗粒,最好提前给予H1受体阻断剂(苯海拉明)和H2受体阻断剂(法莫替丁)。肥大细胞脱颗粒可以导致血管舒张、低血压和心动过速,一旦出现需要进行支持治疗,可以额外给予苯海拉明;症状严重的动物需要考虑使用肾上腺素进行治疗。一些阿片类药物可能会诱发肥大细胞脱颗粒,如吗啡和杜冷丁。相对来说美沙酮或者氢吗啡酮和乙酰丙嗪是理想的麻醉前给药。术后需要进行持续的镇痛,利多卡因贴是除全身性镇痛外理想的镇痛方式。
乳腺肿瘤切除术:相对来说是非常疼痛的手术,尤其是双侧全切手术,其取决于皮肤缝合的张力。切除部位广泛,最好使用利多卡因贴,尤其对于猫来说能够提供良好的局部镇痛。此外,还要根据评估术后的疼痛水平制定良好的超前镇痛和平衡麻醉计划。

通气:对于进行双侧乳腺全切的动物(猫常见)可能会导致皮肤张力大,导致在术后即刻出现通气困难。如果动物还在气管插管,会出现ETCO2值偏高。一旦动物拔出气管插管,需要检查静脉血气进行确认。如果出现中度到重度的通气不足,那么需要再次麻醉释放手术部位的压力。因此在全身麻醉结束前需要评估可能发生情况。

4.头颈部手术

通常不能通过体表的反射来辅助评估麻醉深度,只能依赖于监护仪器。此外,要谨慎使用后肢的静脉通路。手术操作可能会引起三叉神经的影响,导致显著的心动过缓和潜在的心脏停搏。

麻醉规程:麻醉前给药取决于麻醉前的评估调整。如果动物不能进行气管插管,则考虑进行丙泊酚的全凭静脉麻醉。围手术期的有害刺激和术后疼痛是麻醉管理的焦点,所以对于头颈部手术病例,要做好超前镇痛、术中和术后的疼痛管理。

5.会阴部手术

1)麻醉的常见问题或者并发

肛门张力:该部位的手术通常会损伤肛门的神经,导致术后出现排便不适。所以有些手术医生更根据手术情况并不建议术前进行硬膜外麻醉,以助于在手术结束后能够尽快评估肛门张力恢复的情况。

疼痛:这一部位的手术,进行硬膜外麻醉可以有效的控制疼痛。硬膜外麻醉可以使用利多卡因、布比卡因,也可以使用不含防腐剂的阿片类药物。如NSAIDs没有使用禁忌,确保使用NSAIDs进行多模式的疼痛管理。

动物的监护:通常会进行俯卧的保定体位,往往容易造成膈肌受到压迫,动物容易出现通气不足。因此这一类手术,必须监测ETCO2。此外动物有可能会出现返流,只要怀疑返流都应进行食道的抽吸和冲洗。

2)麻醉规程

麻醉前给药通常取决于动物的体况评估和调整。阿片类药物配合利多卡因CRI可以有效的控制疼痛,根据手术医生的要求选择是否进行硬膜外麻醉。

6.开胸术

动物施行开胸术,对呼吸、循环功能可能产生明显的影响,手术操作对纵隔结构的牵拉与压迫可以引起不良的神经反射。如果术前患病动物存在呼吸和循环方面。麻醉前用药取决于术前动物的体况。麻醉以全身吸入麻醉为主,同时要进行人工控制通气。

麻醉常见问题或者并发症:开胸术常见低血氧、通气不足、心动过缓或者低血压。所以在麻醉监护里要注重监测血氧饱和度、ETCO2、有创血压和ECG。此外开胸术往往会产生重度到剧烈的疼痛,需要考虑多模式疼痛管理。如超前镇痛,术中进行切口的肋间神经传导阻滞,必要时进行胸段的硬膜外麻醉,配合阿片类药物和利多卡因CRI,术后使用利多卡因贴进行伤口的局部镇痛。

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