病例基本信息
可卡，2岁，♂。
就诊原因
因精神不振、食欲废绝前来就诊。
病史
半个月前主人带患犬到郊区水库附近游玩，一周后患犬精神食欲逐渐变差，至就诊时食欲废绝，尿色发黄；正常免疫。
体格检查
精神不振、粘膜黄染，牙结石较严重。
鉴别诊断
溶血性疾病、胆汁淤积性肝病。
诊断计划
CBC、血清生化检查、尿液检查，若血清生化检查提示肝脏指标升高，则需进行腹部主要器官的超声检查。
实验室检查
CBC检查
检查项目 | 结果 | 参考范围 |
RBC（×1012/L） | 6.50 | 5.65 ～ 8.87 |
HCT（%） | 47.6% | 37.3 ～ 61.7 |
HGB（g/L） | 15.4 | 13.1 ～ 20.5 |
MCV（×10-15/L） | 77.4 | 61.6 ～ 73.5 |
MCH（pg） | 25.1 | 21.2 ～ 25.9 |
MCHC（g/dL） | 32.4 | 32.0 ～ 37.0 |
RETI（K/μL） | 487.8 | 10.0 ～ 110.0 |
红细胞形态：红细胞大小不等，多染性红细胞++，球形红细胞++，焦虫+，有核红细胞约占白细胞总数的5 % | ||
WBC（×109/L） | 29.87 | 5.05 ～ 16.76 |
Seg（×109/L） | 17.32 | 2.8 ～ 11.5 |
Band（×109/L） | 4.18 | 0.0 ～ 0.3 |
Mon（×109/L） | 5.23 | 0.16 ～ 1.12 |
Lym（×109/L） | 5.03 | 1.05 ～ 5.10 |
Eos（×109/L） | 0.08 | 0.06 ～ 1.23 |
白细胞形态：未见明显异常 | ||
PLT（×109/L） | 52 | 148 ～ 484 |
每个油镜视野下可见3 ～ 5个血小板 | ||
外周血涂片，1000×
外周血涂片，1000×
红细胞像：
该病例的RBC、HCT、HGB同时严重下降，MCV升高，表现为严重的大红细胞性低色素性贫血贫血，网织红细胞计数显著升高，提示该犬为再生性贫血；血涂片中可见多染性红细胞增加，球形红细胞明显增多，提示再生性贫血为免疫介导性的；血涂片中还可看到红细胞上有大量焦虫（吉氏巴贝斯虫）。吉氏巴贝斯虫可以跟红细胞表面一些隐藏的抗原表位相结合，使这些抗原表位暴露，引发免疫介导性溶血性贫血。因此，该犬表现出的严重再生性贫血应该是吉氏巴贝斯虫引起的免疫介导性溶血性贫血。
白细胞像：
该病例出现轻度白细胞（成熟粒细胞和杆状粒细胞）增多症，并伴有再生性核左移和单核细胞增多症。核左移可能为严重炎症的表现，但也可能是骨髓代偿的表现。机体出现急性溶血性或失血性贫血时，骨髓为了代偿外周贫血，会生成大量的红细胞和白细胞，由于新生的红细胞和白细胞尚未完全成熟就释放入外周血中，因此外周血中会出现有核红细胞、网织红细胞、晚幼粒细胞、杆状嗜中性粒细胞等。该病例的白细胞像很有可能跟贫血引起的骨髓代偿有关。
血小板：
计数下降，血涂片中每个油镜视野仅能看到3～5个血小板，提示患犬出现了血小板减少症。在免疫介导性溶血性贫血的病例中，可能会同时伴有免疫介导性血小板减少症。该病例血小板下降的原因待查。
血清生化检查
检查项目 | 结果 | 参考范围 |
TBIL（μmol/L） | 173 | 0 ～ 15 |
ALT（U/L） | 37 | 4 ～ 66 |
AST（U/L） | 55 | 8 ～ 38 |
TP（g/L） | 63 | 54 ～ 78 |
ALB（g/L） | 18.2 | 24 ～ 38 |
GLO（g/L） | 44.8 | 23 ～ 45 |
GGT（U/L） | 1 | 0 ～ 6.4 |
ALP（U/L） | 178 | 0 ～ 80 |
BUN（mmol/L） | 13.6 | 1.8 ～ 10.4 |
CREA（mmol/L） | 55 | 60 ～ 110 |
GLU（mmol/L） | 5.33 | 3.3 ～ 6.7 |
TG（mmol/L） | 1.46 | 0 ～ 1.7 |
CHO（mmol/L） | 3.96 | 3.9 ～ 7.8 |
CK（U/L） | 133 | 8 ～ 200 |
LDH（U/L） | 175 | 0 ～ 100 |
Ca（mmol/L） | 2.28 | 2.57 ～ 2.97 |
P（mmol/L） | 1.67 | 0.81 ～ 1.87 |
AMYL（U/L） | 1132 | 300 ～ 2000 |
K（mmol/L） | 3.89 | 3.8 ～ 5.8 |
Na（mmol/L） | 141.1 | 138 ～ 156 |
Cl（mmol/L） | 116.9 | 104 ～ 116 |
该犬出现显著的高胆红素血症，结合血常规检查，提示该病例的高胆红素血症是血管内溶血引起的
ALB下降可能跟肝功能下降、蛋白丢失性肠病/肾病、或长期营养不良有关，该病例的肝酶仅轻度升高，从现有数据不能证明肝功能下降；CREA和BUN均未明显升高，也不支持蛋白丢失性肾病；该病例仅表现为白蛋白下降，球蛋白偏高，可以排除蛋白丢失性肠病或出血性疾病。
患犬的ALT正常，AST和ALP轻度升高。AST存在于所有细胞内，在肝细胞和肌细胞内水平较高，但由于ALT正常，因此，AST升高可能并非肝细胞损伤引起的；ALP和GGT为胆汁淤积酶，两者同时升高提示胆汁淤积，但该病例仅表现为ALP升高，还需进一步检查。LDH并非肝脏特异性指标，升高原因也需进一步检查来确定。
患犬的BUN轻度升高，但CREA轻度下降，血磷正常、厌食等表现，提示BUN升高可能跟机体脱水有关，即肾前性氮质血症，而CREA下降可能是厌食引起的。以上指标的变化不能提示肾功能下降。
影像学检查
腹腔X线平片
腹部X线平片显示肝脏（蓝色箭头所指）和脾脏（红色箭头所指）均增大。
诊断总结
该病例经血液学检查被诊断为吉氏巴贝斯虫引起的免疫介导性溶血性贫血，为再生性贫血；该病例主要表现为血管外溶血，无明显黄疸表现；该犬近期厌食，ALT正常，AST和ALP轻度升高，而ALB下降，再结合CREA下降，BUN升高，提示患犬的肝脏可能发生了损伤，但现有数据并不能提示肝功能是否下降，也不能全面评估肾脏功能；BUN升高可能跟脱水有关。
治疗计划
吉氏巴贝斯虫感染是一种蜱传播疾病，感染犬可能会出现严重的免疫介导性溶血性贫血，若不及时治疗，病例可能会迅速死亡[1]。目前，犬的吉氏巴贝斯虫感染尚无标准治疗方案，亚洲一些国家地区普遍使用三氮脒（一线药物，3 mg/kg，IM，SID，连用三天）和阿托喹酮（atovaquone，13.3 mg/kg，PO，TID）等药物治疗。使用阿托喹酮时，需要联合应用阿奇霉素（10 mg/kg，PO，SID），两种药物联合治疗效果较好。近年来的报道显示三氮脒治疗后患犬的复发率较高，日本等国家的报道显示阿托喹酮治疗后患犬也频频出现复发，基因检测已证实发生了抗阿托喹酮的基因（CYTb基因）突变。还有一些报道显示，脾脏切除患犬的预后更差。由于该病例贫血非常严重，建议输血治疗，并给予其他支持疗法，病情稳定后使用三氮脒治疗（3 mg/kg，IM，SID，连用三天）控制巴贝斯虫感染。
病例转归
该病例接受了输血治疗和其他支持疗法（输液治疗、保肝加强锭、促红细胞生成素），状态稳定后使用三氮脒治疗，3 mg/kg，IM，SID，连用两天，2周后复诊血涂片中未见焦虫，RBC计数接近参考范围下限，贫血逐渐恢复；3个月后电话回访患犬表现良好，医嘱定期复诊以监测吉氏巴贝斯虫的复发情况；一年后该病例复诊，无贫血现象，外周血也未见巴贝斯虫，但考虑到目前巴贝斯虫病的治疗水平，虫体无法从机体内彻底清除，还要跟主人提醒该病无法根治，要随时保持警惕。
主要参考文献
[1]Iguchi, A., et al., Efficacy of Malarone（（R）） in Dogs Naturally Infectedwith Babesia gibsoni. J Vet Med Sci, 2014. 76（9）: p. 1291-5.
[2]Iguchi, A., et al., The in vitro interactions and in vivo efficacy ofatovaquone and proguanil AnGapainst Babesia gibsoni infection in dogs. VetParasitol, 2013. 197（3-4）: p. 527-33.
[3]Otsuka, Y., et al., The effect of macrophAnGapes on the erythrocyteoxidative damAnGape and the pathogenesis of anemia in Babesia gibsoni-infecteddogs with low parasitemia. J Vet Med Sci, 2002. 64（3）: p. 221-6.
[4]Lin, E.C., et al., The therapeutic efficacy of two antibabesialstrategies AnGapainst Babesia gibsoni. Vet Parasitol, 2012. 186（3-4）: p. 159-64
[5]Kjemtrup, A.M. and P.A. Conrad, A review of the small canine piroplasmsfrom California: Babesia conradae in the literature. Vet Parasitol, 2006. 138（1-2）: p. 112-7.
