犬寰枢椎脱位在1967年已经有所报道[1],是一种广为人知的颈部脊髓疾病,最常发生于未成年的玩具型犬,但是所有的犬种都可以发生该病。通常该病的发病同时并有先天性和创伤性原因。该病的保守治疗或者背侧手术技术是希望通过形成纤维组织固定,而腹侧手术固定是希望通过植入物和关节融合手术去维持长时间的寰枢椎稳定。目前为止报道的一些犬背侧寰枢椎固定手术主要是使用一些骨科环扎钢丝或者一些不可吸收线去固定寰枢椎的椎体、单独使用丙烯酸树脂骨水泥、或者骨水泥结合钢针和一些寰枢椎牵引器或钢板等。在一些玩具型犬或未成年犬(骨头松软)使用上述的并发症,包括有植入物失效、脊髓损伤和/或引起寰枢椎骨折等。
本文报道了一例新的背侧寰枢椎固定手术,此前在国内未曾被提及。这种方法或许更适合用于玩具型的犬。
1 病例介绍
吉娃娃犬,2岁,3.2 kg未绝育母犬。5天前由于外伤引起走路不稳,2天以后更严重,转诊到深圳皇家动物医院进行了MRI和X线诊断。该犬术前检查血常规和血液生化在正常范围(结果如下表1,2)。随后转诊到广州yy宠物医院。
该犬体温T38.5度,饮食正常,走路姿势不正常,共济失调,左侧转圈运动,左前肢明显短步,头部能往下弯曲。左前肢和左后肢本体感觉缺失,左前肢本体感觉减弱,其他三肢本体感觉正常。该犬头脸眼部反射和其他腱反射未见异常,弯曲头部和摇摆头部未见病理性眼球震颤。
该犬初步诊断为脑室增大(积液)和寰枢椎脱位。在广州yy宠物医院进行了寰枢椎背侧非可吸收线固定手术。
表1 血常规
WBC | 8.8×109/L | EO% | 0.061 |
RBC | 6.85×1012/L | LYM# | 1.1×109/L |
HGB | 159g/L | OTHR# | 7.2×109/L |
HCT | 0.462L/L | EO# | 0.5×109/L |
MCV | 67.4fL | RDW-SD | 34.9fL |
MCH | 23.2pg | RDW-CV | 0.103 |
MCHC | 344g/L | PDW | 13.0fL |
PLT | 350×109/L | MPV | 11.2fL |
LYM% | 0.124 | P-LCR | 0.335 |
OTHR% | 0.815 |
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表2 基础生化
ALT | 24U/L | BUN | 11.0mmol/L |
ALKP | 64U/L | CREA | 40umol/L |
GLU | 7.12mmol/L | TP | 68g/L |
1.1 影像学诊断
1.1.1 X线诊断
头部左侧屈曲位寰枢椎侧位X线片
如箭头所示,枢椎棘突和寰椎椎弓之间的距离增大(5mm),X线提示寰枢椎半脱位。
1.1.2 MR诊断
侧脑室区域呈高信号,侧脑室区域呈低信号,且异常信号区大小明显大于正常犬只,侧脑室异常新号区域明显大于正常犬只,影像学提示侧脑室积液。C1-C2颈髓段脊髓信号异常,向背侧弯曲,提示颈髓腹侧受到压迫。影像学提示寰枢椎半脱位。
2 手术方案
使用多咪静0.1ml进行术前基础镇静,使用曲马多18mg镇痛,丙泊酚15mg诱导麻醉,异氟醚维持麻醉。术前使用了头孢唑林钠64mg皮下注射。
动物俯卧保定,头颈部下方垫好毛巾,使头自然伸展与躯干垂直。头部和耳朵使用医用纸胶布固定好以维持对称和防止扭动。皮肤切口自枕骨突起到第三颈椎椎体背侧。分离脊椎两侧的肌肉,使用自动牵开器暴露术野,不要分离紧贴在寰枢椎背侧的肌肉。使用6号不可吸收多股绞合尼龙线穿过头后斜肌,再交叉环绕到对侧枕骨后的头前斜肌的起点,在此处以适当力量打结。以同样的方法固定另外一侧的肌肉。用这2个先结交叉固定枢椎和枕骨之间的背侧肌肉组织以获得稳定。轻轻弯头拍摄侧位X光片,以确认寰枢椎的稳定性,随后对背侧的肌肉、皮下组织和皮肤进行常规的缝合。
脱离麻醉机后,再次轻微低头,对动物的颈部稳定性进行检查和拍摄X光片。用棉花绷带、霓纷绷带和自粘绷带对动物的颈部包扎4周。
术中植入尼龙线作为假韧带后拍摄头部屈曲位,以确定韧带与肌肉作用力可以支撑寰枢椎,以观察术后韧带与肌肉作用力。
3 术后护理
术后对动物进行镇静和镇痛护理。并使用prednisoline0.5mg/kg,po,bid,cefazolin22mg/kg,bid sc,7天。期间坚持对动物进行神经学检查和物理复建。
4 结果
该犬第3天开始运动协调,未出现共济失调等临床症状,住院7天后基本痊愈。1个月后回访,主诉生活状态良好,运动未见明显异常,甚至能站立和跑跳。但是我们仍强烈建议其注意不要剧烈运动。术后半年电话回访,主人认为生活未见明显异常。
5 讨论
传统的背侧寰枢椎固定手术包括使用尼龙或者钢丝对寰椎或者枢椎的椎体进行固定。有报道,背侧固定可能会引起椎体骨头撕裂导致手术失败[2]。传统的腹侧寰枢椎固定手术包括有使用拉力螺钉或者骨水泥结合克氏针对寰枢椎腹侧关机进行固定和融合。这种手术通常能获得比较好的结果。笔者2012年至2013年间对例犬寰枢椎脱臼进行了腹侧固定手术,其中4例使用螺钉固定,2例使用骨水泥结合克丝针固定。术后所有动物临床症状有所改善,经过回访未发现明显并发症。对一例猫进行腹侧寰枢椎螺钉固定,也未见明显的并发症。但是笔者认为体型特别小(低于1.5kg)的动物难以实施该手术。而该手术通路比较深入,通路需要经过气管和颈部较大的动静脉,有其固定的风险。
D. Sánchez-Masian等回顾对15例寰枢椎脱位的动物使用3号单股尼龙线进行固定,其中1例没有改善宠物主人要求安乐死,4例怀疑肌肉再次撕裂需要二次手术(两例施展同样的手术时确诊,两例施展腹侧固定手术),最终有12例进行了背侧尼龙线固定手术后,症状有所改善3。
本病例,犬的体型约3kg,通过植入两条6号多股绞合尼龙线对寰枢椎背侧肌肉进行固定,最终目的是让背侧植入物周围软组织纤维化,以产生比较好的固定效果。术后经过电话回访,宠物主人认为该犬已经没有明显神经症状,宠物主人满意度高。这个手术简单易行,手术本身出现难修复的并发症(椎骨骨折)风险不高,而可以通过二次手术补救。但是这个手术在体型比较大的动物可能会引起肌肉和肌腱的撕裂。本病例出现了脑室增大与寰枢椎脱位的关系仍不明确。
参考文献
1 GEARY JC, Oliver JE, Hoerlein BF. Atlanto axial subluxation in the canine. J Small animal practice 1967;8:557-582.
2 Pujol E, Bouvy B,et al. Use of the kishigami atlantoaxial tension band in eight toy breed dogs with atlantoaxial subluxation. Vet surgery 2010;39:35-42.
3 D. Sánchez-Masian,Dorsal stabilization of atlantoaxial subluxation using non-absorbable sutures in toy breed dogs, Vet Comp Orthop Traumatol 1/2014,62-67.