3岁先天只有单肾功能的猫因输尿管疾病导致尿闭2天而出现尿毒症，因第一次手术未能解决输尿管堵塞问题，2天后再次施行第二次手术。术前通过静脉给予短效胰岛素、葡萄糖酸钙以及间断腹膜透析降低严重高血血钾、酸中毒和重度脱水情况，稳定体况后立即施行二次手术，术中切除病变部位，将使用输尿管膀胱黏膜并置法将输尿管植入膀胱，并在关闭腹腔前植入腹膜透析管。术中使用甘露醇和速尿进行利尿，很快肾脏恢复排尿功能。术后持续腹膜透析3天，通过一周的护理，各项指标均恢复正常。

1.病例情况

猫，3岁，体重3.6 kg，雌性，折耳猫。据主人描述，此猫一年前诊断出左侧肾脏先天性肾盂积液而失去功能，5月28日发现猫咪精神和食欲等方面出现异常，5月30日因为无尿在他院诊断为输尿管结石并出现尿毒症而施行输尿管手术。手术采用切开输尿管的方法操作，取出结石后缝合了输尿管。术后仍然无尿。6月1日晚上，主人带猫至北京派仕佳德动物医院就诊，此时已经完全尿闭4天。就诊时明显精神沉郁，无食欲饮欲，侧躺不愿意运动。常规检查：重度脱水（12％以上），可视黏膜苍白，听诊：心动过速（180次/min），肺部无异常杂音，触诊右侧肾脏肿大，左侧肾脏基本正常，腹壁留有一根输液器的塑料管。血常规基本正常，生化检查UREA＞46.4mmol/L（参考值5.7-12.9mmol/L），CREA＞1202μmol/L（参考值71-212μmol/L），PHOS=3.16 mmol/L（参考值1.00-2.42mmol/L），CA=1.68 mmol/L（参考值1.95-2.83mmol/L）； 血气分析：K＋=9.7mmol/L（参考值3.5-5.8mmol/L），pH7.10（参考值7.24-7.40）。术前X线片显示（见图1、2）：腹腔内埋置的输液管折转，并且埋置位置不当，完全失去作用，右侧肾脏肿胀，左侧肾脏外形基本正常。膀胱影像基本看不到。术前B超可见左侧肾脏先天性肾脏积液，肾髓质和皮质消失，只呈现囊状结构。右侧肾脏肿大，肾脏皮质和髓质结构不清，肾脏皮质和髓质部位出现多个小的囊性结构，提示右侧肾脏急性炎性病变，见图3。

以上影像学及实验室数据显示动物患严重肾脏衰竭并发高血钾症和代谢性酸中毒，病危。

2.治疗手术

2.1 高血钾等危症的急救

双通道静脉输液。短效胰岛素2 U＋25％葡萄糖16ml＋0.9％NaCl 80ml 按照30ml／hr静脉滴注，并使用心电图监测心脏功能以及间隔2小时监测血糖；同时10％葡萄糖酸钙3mL＋10ml 0.9％NaCl静脉推注。同时使用2.5％葡萄糖浓度的腹膜透析液进行间断腹膜透析，每次向腹腔内注射透析液200ml，停留时间40min，抽出后再次注射，重复进行。输液2小时后，静脉给予5％NaHCO3 10ml＋0.9％NaCl 20ml。从治疗开始5小时候后血钾下降至4.6mmol／L，脱水情况也明显改善。动物体况明显得到改善。

2.2 麻醉及手术中用药

麻醉前用药：术前预防性使用抗生素，止血药物以及保护心脏药物。阿托品 0.1mg，SC；头孢哌酮舒巴坦70mg,IV；苏灵0.5 U，SC；0.9％NaCL 100ml，IV，15ml／hr。

静脉诱导麻醉：丙泊酚 14mg，静脉诱导麻醉，气管内插管，连接Matrx麻醉机，异氟烷浓度2-2.5%维持麻醉。

2.3 手术

探查

拆除缝合线和导管，显露右侧肾脏及输尿管。 右肾脏明显肿大，输尿管未见扩张，第一次输尿管手术部位位于输尿管后段靠近膀胱约5cm处。输尿管上方有明显的缝合线，缝合部位输尿管完全不通畅，见图4。在膀胱侧结扎和切断输尿管，紧贴堵塞段输尿管前方切除切除堵塞段，使用2.0Fr输尿管支架导丝逆向探查输尿管至肾盂，确认上段输尿管通畅。切断输尿管之后，静脉给予18ml 20％甘露醇和10mg速尿，10分钟内没有尿液从输尿管分泌，10分钟后再次重复上述两种药物，约2分钟后输尿管开始泌尿。此时静脉输液速度调整至40ml／hr。

膀胱内粘膜并置法植入输尿管

确认右侧肾脏有泌尿功能后，检查输尿管长度，将肾脏适当游离以及牵拉膀胱后，确定可以将输尿管植入膀胱。具体方法：在膀胱顶部纵向纵向全层切开膀胱，切口长度约2cm，将膀胱粘膜外翻出膀胱切口。用小止血钳从膀胱粘膜面向浆膜面穿透，依次穿透膀胱粘膜、膀胱肌层和浆膜层。张开止血钳，夹住待移植的输尿管断端将其牵拉至膀胱粘膜面。在高倍显微镜下将4－0单纤维缝合线插入输尿管腔。剪除输尿管周围的脂肪组织，使用精细显微剪将输尿管纵向剪开约5mm（如图5）。显露输尿管粘膜面。使用8－0无损伤尼龙线缝合，将输尿管。第1针从输尿管管腔内、纵向切口处的近端进针，将输尿管与膀胱粘膜缝合的切口缝合。然后再将输尿管断面处的两角分别与膀胱粘膜缝合，将输尿管粘膜面展开。依次将输尿管切口与膀胱粘膜面切口结节缝合，使输尿管粘膜面与膀胱粘膜面并置（如图6）。常规闭合膀胱切口，并在膀胱内留置6＃硅胶双腔导尿管。

腹膜透析管植入术

用止血钳穿透左侧腹壁肌肉，做一皮下隧道后穿出皮肤外，用可吸收缝线将美国COVIDIENTM 的Argyle 30cm儿科腹膜透析管（Tenckhoff，2 cuff）穿过皮肤切口皮下隧道和腹壁肌肉后固定于后腹部，将大网膜折转后固定于腹前方。闭合腹腔前冲洗腹腔，常规闭合腹腔见图7 。

2.4 术后护理

术后住院重症监护治疗。术后3天持续腹膜透析；术后肾脏即进入多尿期，24小时尿量达到1000ml左右。根据血气结果时时调整输液的种类，主要以复方生理盐水和乳酸林格液为主。 24小时监护生理指标，包括T、P、R，血气离子、酸碱平衡／生化指标、尿量、心肺功能、血压、体重等等。膀胱导尿管留置一周。术后第二天动物开始自主进食，术后连续使用抗生素10天，主要以对肾脏损伤较小的药物。监测血气离子并输液调节离子平衡和酸碱平衡，监测血液生化指标并作腹膜透析降低血液指标，每天检查伤口。

3.结果

此病例术后恢复良好，手术结束即能排尿，术后第二天精神状态良好，食欲饮欲良好；术后5天各项生理指标基本正常，排尿量正常。通过腹膜透析和输液调理治疗猫急性肾功能衰竭是一个不错的方法。

4.讨论

猫的泌尿系统疾病是临床常见病症，一般多见于下泌尿系统综合征引起的尿路堵塞。单纯由于输尿管病变或是输尿管结石引起的案例较为少见。此案例先天只有一个肾脏有功能，并且这个唯一有功能的肾脏输尿管出现异常导致肾后性急性肾衰，第一次手术因为技术原因没有解决问题，在尿闭后4天才做第二次手术，这种案例笔者也是第一次遇到。一般情况尿闭36小时则出现尿毒症，尿闭3天内一般救活的机率以及恢复肾脏功能的机率比较大；3天以上者肾脏功能几乎不可能恢复了。此案例属于极特殊情况。

尿闭后血钾会升高，并且会出现严重酸中毒，当血钾高于6-8mmol／L时会出现严重的心脏功能抑制，甚至出现心脏骤停。因此高血钾的案例我们首先需要紧急降低血钾。临床常用的降低血钾的方案有

a）5％NaHCO3   IV，20-30分钟；

b）10％葡萄糖酸钙，0.5-1ml/kg，IV，拮抗K＋；10-20min

c）促发多尿，排钾

d）胰岛素：0.25U/kg，IV，5－10ml／kg／hr，每给1U胰岛素，就要给予1-2g葡萄糖。

e）腹膜透析。

此案例就诊时4天肾脏未泌尿，严重脱水、酸中毒、高血钾和尿毒症，a方案使用5％NaHCO3 降钾离子的方案需要灵活应用，渗透压很高，脱水情况下不宜使用，并且酸中毒纠正过快时会引起抽搐。c方案不可行，本身是输尿管尿闭引起的，不可能促发多尿来排钾。因此我们联合采用了b、d、e和a方案。

腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，腹膜是具有半透膜性质的生物膜，向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度和渗透浓度，可使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动（渗透），而水分则从渗透浓度低的一侧向高的一侧移动（超滤），达到动态平衡。透析液中的代谢废物和瀦留过多水分随废旧透析液排出体外，如此间歇不断的更换透析液，则可达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的目的。

通俗一点讲，腹膜透析就是向腹腔内注入干净的液体，抽出带有体内毒素液体的过程。常用于猫的腹腔透析法主要有两种：

①间歇性腹膜透析；

②持续性腹膜透析。

在临床中，我的体会是间歇性腹膜透析适用于危症、短期的急性肾衰比较实用。对于病程较长者腹膜透析采用CPD更为妥当。每次将透析液注入腹腔，停留一段时间后将透析液抽出，如此反复操作，能达到很好的效果。目前国内已经可以购买到动物专用的微电脑控制全自动腹膜透析机（由台湾肾脏病专家谭大伦研制），这算是对于宠物诊疗一个质的突破。这个案例的成功与术后持续性的腹膜透析是分不开的。生化结果对比，透析前Cre1000umol/L左右的病患，在一次透析后，Cre可迅速下降至400umol/L左右。可有效的保证在肾功能回复前，降低氮血症，纠正离子平衡和酸碱平衡以及补充充足的水份。很多重症病例，若是不采用透析法进行治疗和纠正机体的紊乱，那么，等不到其肾功能回复即发生死亡。因此透析最大程度上为肾功能的恢复赢得了时间。

早期猫输尿管膀胱吻合术采用简单的输尿管直接植入膀胱，输尿管口并不缝合到膀胱粘膜上。自 Gregory在1992首次报道了肾移植后施行简单的输尿管直接植入膀胱术，5例中有4例在术后3周左右出现输尿管堵塞和输尿管管腔扩张现象，其主要原因是输尿管口肉芽组织增生而堵塞输尿管。严重的输尿管堵塞，将直接导致肾移植手术失败。随即此种最初的输尿管膀胱吻合术得到改进，在原来的基础上将输尿管管口缝合到膀胱粘膜上，即改良输尿管植入膀胱术（简称输尿管植入膀胱术）。Gregory等在1996年提出猫肾移植后输尿管堵塞是比较常见的并发症之一，并介绍了膀胱内粘膜并置法缝合输尿管与膀胱。随后很多学者开始改进术式来解决猫肾移植后输尿管膀胱吻合术，以便降低输尿管堵塞出现的几率。1997年Mathews等在一份66例猫肾移植病例报告中提到，早期的34例肾移植采用简单的输尿管直接植入膀胱术，其中有12例（堵塞率达到37％）在术后5~26d出现输尿管因肉芽增生而发生堵塞。在随后的32例手术中（从1994年开始）使用输尿管粘膜并置法，将输尿管粘膜与膀胱粘膜缝合在一起，未发现有任何并发症。最近几年从国外文献上来看肾移植研究的内容主要集中在输尿管吻合术的研究上。2005年Margo和Andrew等提出膀胱外输尿管吻合术，此种方法在人的输尿管膀胱吻合术中是最常用的方法之一。其主要优点有：术后不易发生输尿管堵塞、不易出现术后渗尿现象、不易出现尿液反流现象等等。关于输尿管膀胱吻合术的体会。由于输尿管直径仅0.4mm，其管腔直径更小，在进行输尿管膀胱吻合术时需要放大16X左右才能看清管腔，因此进行输尿管膀胱吻合术难度较大。

近年猫输尿管堵塞问题台湾猫博士开发出适用于猫的输尿管支架技术。其方法是切开膀胱后从输尿管开口处逆向将输尿管支架植入到肾盂，以此解决输尿管堵塞问题。若是输尿管无法疏通还可做输尿管绕道手术。有赖于先行者们的大力开拓和不断创新，治疗输尿管堵塞的技术不断提高。但不同的病症，不同的情况下，不论是支架技术或是输尿管植入膀胱技术都有其优缺点和适应症，这些方案我们都应该掌握并灵活应用，方可造福更多的宠物病患。