笔者在2013年8月接诊1例复发性髌骨外方脱位的案例。来就诊前已在其他医院做过3次髌骨脱位矫正手术，术前髌骨脱位级别为3级。经检查发现该犬左侧髌骨外方脱位3级，跛行严重，患肢肌肉明显萎缩，跗关节轻度内翻并向外侧35°旋转畸形，术中见到髌骨滑车表面骨软骨完全缺失并有严重的骨关节炎。笔者采用髌骨滑车置换术（Patella Grove Replacement，PGR）、胫骨截骨矫正术、胫骨结节内侧移位、股四头肌腱外侧松解，膝关节外侧韧带释放等措施解决了患肢力学结构异常、骨关节炎等带来的疼痛问题。术后恢复良好。采用髌骨滑车置换技术（PGR）联合截骨矫正术治疗犬髌骨脱位案例在国内尚未见报道，现报道如下。

1 病例情况  

2岁母犬，体重23kg。来就诊时已经在其他医院做过3次髌骨脱位矫正手术，术前髌骨脱位级别为3级。之前的手术方案主要有：滑车加深术、关节囊部分切除术以及关节囊外固定术、托马斯支架固定等。经检查该犬髌骨外方脱位3级，跛行严重，复位髌骨时有明显的骨摩擦音，屈伸膝关节时疼痛，也有明显的骨摩擦音；膝关节有严重的骨关节炎；跗关节内翻合并向外侧35°旋转畸形，见图1。第4次预期手术方案为：1.软组织矫正：去除之前手术植入物和缝合材料，股四头肌松解，膝关节外侧韧带释放等；2.骨组织矫正：胫骨结节内方移位，胫骨截骨矫正术。切开膝关节后发现由于多次手术造成髌骨滑车表面骨软骨完全缺失并有严重的创伤性骨关节炎。因此第4次手术放弃胫骨截骨矫正术，订购人工钛合金髌骨滑车假体后施行第5次手术——髌骨滑车置换术(Patella Grove Replacement，PGR）和胫骨楔形截骨矫正术。由于髌骨滑车置换需要从国外订购相应的器材，两次手术间隔2个月。第4次手术后患肢功能明显好转，可基本恢复行走，但在第4次手术后1个半月再次出现了髌骨脱位情况，髌骨脱位的级别为2级。

2 麻醉与手术

2.1麻醉及术前用药

阿托品0.02mg-0.04mg/kg，SC；Baytril 5mg/kg，SC；立芷雪 100u/kg ，SC；头孢曲松钠50mg/kg，IV。丙泊酚（4mg/kg）静脉快速诱导麻醉，气管插管后连接麻醉机，使用2-3%异氟醚吸入维持麻醉。手术中全程心电监护。

2.2 手术前准备

手术前准备工作首先需要对标准位（VD位和内外位）的X线片进行测量工作。通过测量来确定截骨部位和角度等数据。从图2可以看出胫骨向外侧弯曲角度为6°，从图1可以看出胫骨向外侧旋转35°。根据测量数据确定旋转中心CORA以及等分线Bisector。根据等分线确定截骨的角度和截骨的长度。本案例采用的内侧向后方35°夹角的楔形截骨术，需截除的楔形骨宽度为1.5mm。因胫骨外翻角度较小，在实际截骨过程中主要解决向外侧旋转问题。同时通过X线片对股骨髁的测量确定髌膝关节置换术假体的型号。

2.3 手术过程

2.3.1 胫骨截骨术

手术通路采用胫骨干内侧常用通路。在胫骨近端内侧平行于胫骨平台并与额面垂直部位打入一根直径2mm的克氏针做定位。在胫骨远端靠近跗关节内侧平行于跗关节平面并与近端跗关节额面垂直部位打入一根2mm的克氏针做定位，如图3所示。两根克氏针形成的夹角即为胫骨外旋的角度。手术中截骨后需要将此两根克氏针调整至平行位置。内侧皮肤切口，显露胫前肌、隐神经等组织，切开筋膜后，显露胫骨干，向后侧牵拉隐神经以避免损伤。在预定截骨部位进行楔形截骨。截骨后旋转胫骨，调整位置至两克氏针平行，如图4所示。将两截骨断端使用骨板和螺钉进行内固定。常规闭合切口。

2.3.1 髌骨滑车置换术

手术切口采用膝关节内侧通路，显露髌骨滑车后，使用摆锯将整个髌骨滑车切除，切除范围如图5所示。切除滑车后将滑车假体骨板用钛合金骨螺钉将其固定在截骨处，如图6所示。可根据股骨弯曲角度和滑车方向对人工滑车位置进行调整，可同时矫正股骨内（外）翻、髌骨和膝直韧带方向等。将人工滑车固定在滑车骨板上方，如图7所示；复位髌骨和韧带，如图8所示。常规闭合切口。术后X线片见图9、10。

2.4术后护理  

术后出现的问题主要为肢体水肿，水肿部位集中在胫骨中段至跗关节附近。术后采用局部切开皮肤引流来解决。同时术后做好抗感染治疗以及肢体康复训练。

3.结果  

患肢于术第5天消肿，术后第3天可负重。术后10天可不负全重行走。

4.讨论

犬髌骨脱位问题是目前国内临床上常见的骨关节疾病之一。高发品种有贵宾犬、博美、吉娃娃、约克夏等小型犬。同时哈士奇、阿拉斯加、金毛、拉布拉多、德国牧羊犬等中大型犬也常患有髌骨脱位问题。目前国内能够开展髌骨脱位矫正手术的医生有很多，但真正能够将手术做到精益求精者屈指可数。原因主要是很少有人明白畸形矫正的要领：纠正膝关节的异常结构，使力学中心线恢复到膝关节中心位置。目前对于这种髌骨脱位矫正手术存在如下两个方面的误区，一个是手术时机和年龄问题，另一个就是复发的问题，手术时机越早做越好，年龄越小越好，因为这是发育期间的疾病，越早手术干预越能达到尽早让病犬的关节恢复到正常发育的轨道上来。很多同行建议成年再做，往往造成了骨骼发育畸形、韧带挛缩、关节软骨变性、股骨髁发育畸形、肌肉萎缩等严重后果，为手术成功率大幅下降。笔者做过年龄最小的3.5月龄贵宾犬双侧髌骨内方脱位4级，经过矫正后双侧后肢恢复良好。笔者也曾经做过20多例极为复杂的髌骨脱位综合症手术，需要实施七联手术方案方可解决问题，七联包括滑车加深重建、胫骨结节移位、膝直韧带延长、关节囊切除、股四头肌部分切断与软组织重建、股骨远端截骨矫正术或/和胫骨近端截骨矫正术等7个手术步骤。更有甚者如本文中的案例还需要置换滑车关节才能根本上解决问题。不是很多同行理解的在滑车脊上打两螺钉强行固定髌骨，或者做个滑车加深、胫骨结节移位就能够解决问题那么简单。另外关于复发的问题其根本原因是手术中没有解决力学中心线的问题，只是从表面上解决了髌骨脱位问题而已。笔者从业至今已经做过逾200例的髌骨脱位矫正手术，病理程度在四级以下的首次手术成功率在95%以上，四级中复杂情况如胫骨和股骨弯曲所造成的髌骨脱位，则单次手术矫正成功率为85%左右，极个别案例通过理疗和二次手术纠正均可获得圆满效果。再次强调该手术的核心是必须纠正膝关节的异常结构，使力学中心线恢复到膝关节中心位置。另外针对髌骨滑车加深术的问题，笔者推荐使用矩形滑车加深技术。先用摆锯及骨凿在滑车上做一个矩形关节面切除，取下关节面，将关节面下方的矩形槽挖深，再放回矩形关节面，用克氏针在滑车脊上做两个贯穿固定，防止该矩形关节面滑脱。此方法的好处是加深后的关节面更接近于生理状态。笔者自2009年采用矩形滑车加深术至今，累计案例逾100例，不论是术后效果或是康复速度均要比楔形加深术优越。

犬髌骨滑车置换术（PGR）最早开始于2009年，起初由（美国、欧洲等国家）的15位外科医生进行手术，至2012年全世界共35位外科医生累计施行100例髌骨滑车置换手术，结果显示外科手术操作相对简单、术后疗效确实、并发症和风险非常低。PGR假体由两部分组成，第一部分为多孔的钛合金骨板，使用骨螺钉将其固定在股骨远端的松质骨面上。松质骨可以在一定时间内长入骨板的孔内，防止无菌性松动和达到永久固定作用。另外一部分为钛合金滑车，钛合金滑车与骨板的连接主要靠三个锥形的凸起结构，直接按压固定在钛合金板上就可。人工滑车槽的表面要求光滑、阻力小，此假体表面采用无定型的钻石样表面涂层（Amorphous Diamond Like Coating，ADLC）很好的解决了此问题。PGR技术适应症广泛如：慢性或严重的髌骨脱位，严重的关节软骨缺失，严重的退行性骨关节病，严重的滑车发育畸形-滑车扁平，严重的复杂性滑车骨折，十字韧带断裂修复等等。

随着国内宠物诊疗水平的提高，以及国内同行对于新技术的认识，相信越来越多的宠物病患将会受益于PGR技术。