骨骺是未成年动物生长期骨骼最脆弱的部分。在犬，股骨远端是最常发生骨骺骨折的部位。股骨远端骺骨折主要为Salter 1型和2型，占犬骺骨折的37%。股骨远端骺骨折的固定方法有多种，主要包括单个髓内针技术、交叉针技术、成对会聚针技术和动态髓内交叉针技术（改良Rush针技术）。本研究的目的是对进行股骨远端骺骨折内固定犬的术后效果进行评估，了解该部位骨折内固定的手术治疗效果。

1　材料与方法

1.1　病例来源　

2004年到2010年中国农业大学教学动物医院收治的股骨远端骺骨折患犬51例，其中雄性30例，雌性21例。1岁以内患犬37例，主要为北京犬、西施、博美和贵妇等小型犬，也有哈士奇、金毛及藏獒等中大型犬。发病原因主要为从高处跳下，车祸或被踢等暴力原因所致。

1.2　术前评估　

术前拍摄内外位和头尾位X 线片，检查骨折情况，判断是否存在滑车骨折。

1.3　手术方法　

（1）患犬侧卧保定，患侧在上，膝关节上下大面积剃毛、消毒。（2）沿膝关节前外侧做皮肤切口，近端至股骨干远三分之一，远端至胫骨干近收三分之一处。（3）分离皮下组织、阔筋膜。切开关节囊，向近端剪开股四头肌，充分暴露股骨断端，远端要完全切开关节囊，使股骨远端内外髁都可以充分暴露出来。（4）清理骨折断端。助手一手握住胫骨（或者用持骨钳夹住股骨远端内外髁），另一手用持骨钳抓住股骨远端，将两断端对合。（5）选择合适的针，由股骨远端外侧髁近副韧带处向股骨干内侧钻入；然后外旋膝关节，将针从股骨远端内侧髁近副韧带处向股骨干外侧钻入。剪断多余的针，使针的断端朝向骨面。如果固定不够牢固，可以将股骨同侧的断端用扎丝固定。51例中有49例采用了交叉针固定（见图1和图3）

2例髓内针固定。

采用交叉针固定的49例中，有20只、13只和16只分别使用了2、3、4根针，并有35例辅助了扎丝固定。49例中，有5例采用了动态髓内针技术或Rush针技术（图1和图3）。（6）用可吸收线（PGA、Vicryl或PDS）或不可吸收线（丝线或尼龙线）结节缝合关节囊、肌肉以及筋膜，常规缝合皮肤。

1.4　术后护理　

手术肢采用托马斯架或绷带外固定，用止痛剂3-5d。限制活动。在术后给一些活泼好动的犬佩戴伊丽莎白圈，防止患犬啃咬绷带，舔舐伤口。保持绷带的干燥，术后第1、2、4周和8周拍片检查，视骨折生长情况，术后3-6周拆除外固定，然后再鼓励患犬进行恢复性运动。

2　结果

51只犬中有37只犬手术的预后良好（73%），10只术后偶尔有轻微跛行（20%），1只严重跛行，3只手术失败（6%）。手术失败的3个病例中，有两例为髓内针固定，髓内针退出，造成骨折断端不稳定，骨痂生长不良；1只为交叉针固定，术后针出现断裂，固定失败。

3　讨论

3.1　任何内固定装置的主要目的都是为了保持骨折各部分在愈合期间排列整齐，将应力从骨骼的一端传向另一端。对于犬股骨远端骺骨折而言，已经有了多种方法来达到这一目的，主要包括：单个髓内针技术、交叉针技术、成对会聚针技术和动态髓内交叉针技术（改良Rush针技术）。关于这几种方法的生物力学研究显示，交叉针技术能承受的强度明显高于单个髓内针技术，也高于成对会聚针技术和动态髓内针技术，但差异不显著。4种方法的刚度差异不显著。

在51个病例中，49例采取交叉克氏针固定，2例采取单根髓内针固定。单个髓内针固定的效果并不理想，最后髓内针都退出或在骨折处弯曲，造成局部稳定性差，骨痂生长不良。对于股骨弧度比较大的犬，采用单个髓内针技术也有一定的难度。在使用单个髓内针技术时，可在骨折复位的情况下，将髓内针从滑车下方后十字韧带前方逆向钻入，髓内针的近端从转子窝处出来，远端头埋入关节软骨的下方。单个髓内针技术的主要优点在于操作简便，主要缺点在于无法消除骨折断端的旋转力。

在49例交叉克氏针固定病例中，20例采用了2根针，13例采用了3根针，16例采用了4根针进行固定。在全部49例交叉克氏针固定病例中，35例采用了扎丝辅助固定，增强局部的稳定性；其余14例未采用扎丝，两者的预后并未见明显区别。在资料介绍的方法中，也并未提及需要加扎丝进行辅助，因此，对于扎丝在这些固定中的作用需要做进一步的生物力学研究。对交叉针的体外生物力学研究已经显示，该方法具有良好的固定强度。

在采用交叉针、动态髓内针或Rush针技术时，进针的方向为由远端至近端，这样可以很好地控制针在骨折远端的入点。进针点要尽量靠近髁的后方，近副韧带处，进针的方向要略微朝前。不同的是，如果要采用交叉针技术，针与股骨长轴的夹角相对要大。如果要采用动态髓内针技术或者Rush针技术，针与长轴的夹角相对较小。操作时，至少要从两个交叉方位确定克氏针钻入的方向是否恰当，先以缓慢的速度将克氏针钻入外侧髁或内侧髁的骨皮质，当确定克氏针的方向无误后，再加快钻的速度（推荐采用可变速的电钻或气钻）。采用交叉针技术时，可使用1.2mm的克氏针到2.5mm的斯氏针；采用动态髓内针或Rush针技术时，在猫和玩具型犬可使用1.0-1.5mm的克氏针，在大型犬可使用2.5-3.5mm的斯氏针。20世纪80年代的一些研究显示，交叉针技术较单个髓内针技术和改良Rush针技术有更多的并发症，但之后并无更多的相关研究。

3.2　本研究的51只犬中有37只犬手术的预后良好（73%），10只术后偶尔有轻微跛行（20%），1只严重跛行，3只手术失败。有研究显示，采用动态髓内针技术预后好与良好的比例为93%（71个病例）。一项对48个病例进行的研究显示，有88%的病例术后临床功能好与良好。

对于股骨远端生长板的骨折，骨愈合发生在4-6周内。由于患病犬多数为年轻犬，且存在松质骨，所以很少出现不愈合。尽管可能出现股骨远端生长板的生长迟缓或提前愈合，但Salter 1型和2型骨折的愈合良好。如果骨折发生于3-5月龄的大型犬或巨型犬，会是个例外，因为此时的生长板有很重要的功能。如果骨折时生长板还未闭合，在多数犬会出现一定程度的股骨缩短。发病时的年龄是决定缩短程度的最大因素，但一般而言，缩短并不表现出临床症状。有关节软骨损伤病例的预后明显感觉比无关节损伤的病例要差。有文献建议，在生长期的动物，固定3-5周后去掉固定的针，或者不在针的末端造成弯钩，这样会减少生长板提前闭合的可能性。如果动物接受手术时，已接近骨成熟，针出现松动或移行的可能性会很小，可将固定的针保留在体内。

3.3　术后护理　在骨折愈合中，制动是保证其尽快恢复的重要因素之一。在51例手术犬中，除4例犬采用托马斯架固定外，其余均采用Ehmer绷带、“8”字绷带或螺旋绷带进行固定。通常并不需要进行额外的外固定，但必须限制患犬的活动范围。建议术后定期复诊并进行Ｘ线检查，这有利于评价骨折的愈合状况和护理水平。对于术部创伤较大的犬，应该每天2-3组对膝关节进行被动的屈曲－伸展运动，每组20-30次。

4  小结

合理采用固定技术，股骨远端Salter 1型和2型骺骨折的预后一般比较理想。

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