肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，长年不愈。猫肛瘘在临床上属于罕见病例。笔者在2011年7月接诊1例患有严重的肛瘘合并肛瘘附近大面积皮肤缺损病例，病程2年。后通过缝合直肠壁联合带蒂大网膜移位术和轴型皮瓣移位术对肛瘘进行修补，手术创一期愈合。1年后回访，未见任何并发症。带蒂大网膜移位术和轴型皮瓣移位术可用于很多难修复性外科损伤，疗效确实，值得推广。
1 病例情况
普通狸花猫，9岁，公，已绝育。2009年肛门背侧突然出现大面积破溃形成严重肛瘘，原因不明，肛瘘直径非常大，大便从肛门上方肛瘘处直接排出体外，饲主曾辗转于北京多家宠物医院就诊，均表示无能力治疗。猫从发病前的体重7kg,逐渐下降至3.5kg。2011年7月笔者接诊此病例，经检查发现肛瘘位于肛门正上方1.5cm处，呈椭圆形，其最大直径约1.5cm，瘘管6点处与肛门上方皮肤相连接，肛瘘左侧1cm、右侧1cm，以及上方3cm（尾根腹侧）范围内皮肤缺损，缺损皮肤处肉芽组织红润。整个会阴部皮肤缺损大小约3.5cm×4.5cm。从肛瘘处可清晰看到直肠管腔。直肠指检结果：肛门外括约肌收缩能力正常，紧邻肛门外括约肌处的直肠横断性破裂，范围占到整个直肠横断面的60%左右，肛门未见狭窄和粘连。
术前基本检查项目：包括血常规、生化全项、胸腹部X线片等。除显示轻度贫血外，其余各项指标均正常。
2 麻醉与手术
2.1 术前用药及麻醉
麻醉前臂头静脉留置静脉留置针，建立静脉通路。麻醉前用药：肌肉注射阿托品0.01mg/kg体重；皮下注射拜有利0.35mL；静脉注射0.9%NaCl 100mL；皮下注射立芷雪0.3mL。丙泊酚4mg/kg体重静脉诱导麻醉。诱导麻醉后，立即施行气管插管（插管内径为3.5mm，带球囊），2%-2.5%异氟醚维持麻醉。连接心电监护设备。
2.2 手术
右侧卧姿势、前低后高保定。会阴部、尾根、臀部以及左腹侧壁大面积剃毛。尾巴从根部10cm 开始向上用绷带包裹，并向背侧牵拉固定。挤干净肛门腺，使用新洁尔灭清洗肛门及直肠后从肛瘘处塞入卷成条的干纱布块一块。消毒区域包括
整个会阴部、肛门、直肠、尾根部以及整个左腹侧皮肤。于消毒区域边缘一次性铺设创巾。
手术第一步：修补直肠破裂孔。使用3-0圆针PGA缝合线在直肠破裂口处分别做前后牵引线，使用尖剪剥离出直肠破裂口创缘；靠近肛门外括约肌处的创缘剥离时比较困难，残余组织较少，注意不能损伤括约肌。肛瘘4周全部剥离干净后，用尖剪剪除1mm宽度的组织，做成新鲜创。对合好组织后，使用3-0圆针PGA 缝合线横向全层结节缝合直肠壁，闭合破裂口。
手术第二步：带蒂大网膜移位。在左侧肷部做一垂直于脊椎方向的皮肤切口，长度约3cm，逐层钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹直肌，切开腹膜，将大网膜牵拉出腹腔外，探查大网膜无粘连、缩短；摊开网膜观察血管分布，保留右侧胃网膜动静脉为蒂，游离并裁剪延长成网膜片。在肷部皮肤切口和肛瘘处皮肤切口之间用止血钳做一个皮下隧道，将大网膜从肷部皮肤处通过隧道牵拉至会阴部，皮下隧道宽约2cm，大网膜片宽约4cm。结节闭合腹壁肌层，腹壁肌层留有1cm 左右空隙，以便网膜通过和不影响网膜供血。腹壁皮肤结节缝合。将大网膜片展平，覆盖于直肠及肉芽创表面。在左侧尾根下方至坐骨结节处，全层切取一带蒂轴型皮瓣，皮瓣寛2.5cm，长4cm，皮瓣的蒂部位于左侧尾根部。切下皮瓣后，需要检查皮瓣下方血管情况。将皮瓣与肛门上方边缘皮肤以及与尾根部创缘皮肤结节缝合；缝合完毕后，再结节缝合轴型皮瓣取皮处皮肤切口。至此手术全部结束。
3 术后护理及结果
术后第2天开始正常喂食；0.9%NaCl 30mL＋头孢曲松钠150mg，静脉注射，每天2次。Baytril 0.35mL，皮下注射，每天1次。避免伤口被粪便污染，有污染时，及时清理，并涂抹碘伏。手术创一期愈合，术后未见排便困难或是肛门括约肌异常。10d拆除全部缝合线。1年后回访，完全看不出异常，体重增加2kg。
4 讨论
此病例手术一次性成功的关键点如下：直肠吻合密闭；带蒂大网膜移植；轴型皮瓣移位术。特别是后面两点至关重要。在国外小动物医学临床领域，带蒂大网膜移植技术有多篇报道，使用领域包括植皮、体壁缺损修复、前列腺脓肿引流等等。研究证实，大网膜具有强大的防御功能，血运及淋巴组织丰富，再生能力及吸收能力强，富含表皮生长因子，可促进黏膜上皮的蛋白合成，刺激邻近黏膜增生和移行，加速缺损区的上皮化过程，术后48h大网膜就可与修补的组织产生新生血管，促进炎症消退及组织再生，修复缺损。在本病例中，大网膜起到的作用主要是促进直肠吻合口愈合、防止吻合口渗漏；吸收皮瓣与肉芽创面之间渗出液，抗感染，促进和加速皮瓣与下方创面之间的愈合等。
轴型皮瓣是包含有皮下动脉和静脉的带蒂皮瓣。皮瓣一般为长条形，切取皮瓣的方向一般与皮下血管方向一致，皮瓣进行移位后有良好的血液供应，可以很快存活。轴型皮瓣在国外小动物临床应用有多篇文献报道，主要用于大面积皮肤缺损、猫腋下难愈性创伤等等。但尚未见到应用于猫肛瘘的病例报道。此病例因长期瘘管不愈合导致瘘管周边尾部和会阴部皮肤大面积缺损，常规的外科方法很难修补创面，而轴型皮瓣能很好的解决此问题。
不论是轴型皮瓣移位术或是带蒂大网膜移植术，在国内小动物临床使用并不广泛，更鲜有报道。因其操作简便、适用范围广、安全有效、疗效确实，可解决很多临床难题，值得推广。
参考文献：
[1] Smith B A,Hosgood,Hedlund C S.Omental pedicle used to manage a large dorsal wound in a dog[J].Journal of Small Animal Practice,1995,36:267-270.
[2] Hosgood G.The omentum -the forgotten organ:physiology and potential surgical applications in dogs and cats[J].Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian,1990,12:45-50.
[3] White R A S,WILLIAMS J M. Intracapsular prostatic omentalisation[J].Veterinary Surgery,1995,24:390-395.
[4] Bray J P,White R A S,Williams J M.Partial resection and omentalisation:a new technique for management of prostatic retention cysts in dogs[J].Veterinary Surgery,1997,26:202-209.
[5] 顾恺时．胸外科手术学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，1996:483．
[6] Remedios A M,Bauer M S,Bowen C V. Thoracodorsal and caudal superficial epigastric axial pattern skin flaps in cats[J].Vet Surg,1989,18:380-385.
[7] Trevor P B,Smith M M, Waldron D R,et al.Clinical evaluation of axial pattern skin flaps in dogs and cats:19 cases[J].J Am Vet Med Assoc,1992,201:608-612.
[8] Lascelles B D X,White R A S.Combined Omental Pedicle Grafts and Thoracodorsal Axial PatternFlaps for the Reconstruction of Chronic,Nonhealing AxillaryWounds in Cats[J]. Veterinary Surgery,2001,30:380-385
